Остеомиелит представляет собой воспалительный процесс, поражающий губчатый слой костей черепа с развитием гнойных очагов в кости и образованием секвестров, которые поддерживают вялотекущий воспалительный процесс в ране и способствуют развитию внутричерепных осложнений.
Остеомиелит может встречаться при переломах костей черепа, развиваясь в области размозженного губчатого вещества, по краю дефекта кости или трепанационного окна, по ходу линейного перелома, также встречается при ЧМТ с ранением мягких тканей.
Клиническая картина. Остеомиелиты черепа подразделяются на по-
верхностные, глубокие, тромбофле-битические и секвестрацию отломков костей. Остеомиелит может протекать в острой, подострой, хронической формах. Глубокий остеомиелит подразделяют на ограниченный и диффузный [Педаченко Г.А., 1999].
Поверхностные остеомиелиты развиваются через 3—4 нед после ранения. К этому сроку имеется вялогранулирующая рана покрова черепа небольших размеров со скудным гнойным отделяемым, на дне которой видна обнаженная поверхность кости. Воспалительным процессом поражается небольшой участок кости диаметром 1— 1,5 см, поверхность кости разрыхлена участками грануляций, отделяющими мельчайшие секвестры, которые захватывают часть коркового слоя кости и напоминают рыбью чешую.
Глубокие остеомиелиты поражают все слои кости. Образуются секвестры, состоящие из коркового слоя и большей части губчатого слоя кости. Наружная поверхность — гладкая, внутренняя — изъедена вследствие лаку-нарного расплавления кости. На черепе формируется незамкнутая секве-стральная капсула в виде ладьевидного ложа, дно которой — внутренняя костная пластинка, выстланная сочными фануляциями. При вовлечении в гнойный процесс обширных участков кости вследствие быстро развивающегося тромбофлебита дишюических вен развивается тромбофлебитическая форма остеомиелита.
Острая стадия остеомиелита характеризуется появлением в толще кости гнойного очага с последующим омертвением и отграничением пораженного участка. Кость бледнеет, принимает восковой оттенок, при разведении краев раны видна демаркационная линия — граница будущего секвестра. Процесс секвестрации кости сопровождается образованием большого количества гнойного отделясмого. Хроническая стадия начинается от полного отделения секвестра и продолжается до хирургического вмешательства [Щербук Ю.А. и др., 2002}.
Клиническая картина. Практически во всех случаях имеют место жалобы на головную боль, локализованную в области раны. У большинства больных имеются только местные признаки без системных проявлений. В клиническим анализе крови выявляется небольшое повышение СОЭ. формула крови не изменена. Повышение температуры тела, лейкокоцитоз и палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле встречаются редко. Неврологически никаких дополнительных патологических симптомов не выявляется [Пе-даченко Г.А., 1999].
Раны не заживают, заполняются пышными грануляциями, иногда образуется свищ. При осторожном зондировании остеом иелитнческого свища в начальных стадиях процесса устанавливается шероховатость кости. Позднее определяется некоторая смещаемость соответствующего участка кости, который как бы «пружинит» при надавливании на него. Этот симптом свидетельствует о полной секвестрации данного участка кости.
Рентгенологическая диагностика информативна с 3-й недели, иногда несколько позже после ранения (травмы), когда выявляется характерные признаки остеомиелита: атрофия костного вещества, потеря нормальной костной структуры, нечеткость контуров в области имеющегося дефекта, наличие костных секвестров в различных стадиях отторжения. Лечение. Самостоятельное излечение остеомиелита — отторжение секвестра, закрытие свищевого хода — наблюдается крайне редко, однако такие случаи были описаны.
Лучшие результаты дает длительная антибактериальная терапия в сочетании радикальной хирургической обработкой. При поверхностном остеомиелите иссекают края раны или рубец покрова черепа со свищевым ходом. Удаляют тонкие чешуйчатые секвестры наружной костной пластинки и поверхностные грануляции. Большой шаровидной фрезой убирают подлежащий участок коркового и губчатого слоев кости до внутренней костной пластинки. Если последняя разрыхлена, то образуют трепанациопное отверстие, производят ревизию эпидурального пространства.
При глубоком остеомиелите окаймляющими разрезами иссекают края вяло гранулирующей раны и широко обнажают остеомиелнтиче-ский очаг. Секвестр легко снимают пинцетом, и обнажают грануляции, выступающие из дефекта в кости. Грануляции выскабливают острой ложечкой, и открывают ложе секвестра. Удаляют размягченную или секвестрированную внутреннюю пластинку. Затем скусывают пораженные края кости, тщательно удаляя все участки губчатого вещества, проросшего грануляциями. Ложе секвестра резецируют в пределах нормальной костной структуры. В заключение тщательно соскабливают грануляции с поверхности ТМО и промывают рану антисептическим раствором. При радикальной секвесгрэкто-мии рану покрова черепа зашивают наглухо.
Секвестрация отломков костей при непроннкающих ранениях черепа осложняет раздробленные, вдавленные и дырчатые переломы, не подвергшиеся первичной хирургической обработке. Выключенные из кровообращения отломки представляют собой хорошую среду для размножения микроорганизмов. В сущности, происходит ложная секвестрация — гнойное расплавление уже мертвых участков кости. ТМО инфильтрируется. срастается с костями черепа. Операция состоит в удалении всех отломков костей и в обработке краев дефекта черепа.
Антибактериальную терапию назначают только после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. До получения этих данных антибактериальная терапия должна включать в себя ванкомицин, направленный против Slaph. aureus и Str. epidermi-dis. Дополнительное назначение препаратов против анаэробов или гра-мотрицательных микроорганизмов (метро нидазол или аминогликозиды соответственно) должно основываться на результатах окрашивания по Граму или клинической картине. Длительность антибактериальной терапии после радикальной хирургической обработки составляет не менее 4 нед при внутривенном или 8 нед при пероральном введении препаратов. Развитие остеомиелита может быть предупреждено ранней качественно выполненной хирургической обработкой кожной и костной раны черепа.